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Mauvaise foi ou simple omission : risques de la fausse déclaration

Risque pour  l'assure en cas de fausse declaration
Les raisons qui amènent un assuré à faire une fausse déclaration répondent rarement à des choix économiques (payer moins cher les cotisations). Elles sont généralement guidées par des impératifs comme obtenir un prêt immobilier pour lequel l’admission à un contrat d’assurance est obligatoire. 

Si la mauvaise foi n’est pas toujours caractérisée, une simple omission ou une mauvaise interprétation du questionnaire de santé peut également avoir de graves conséquences.

Quels sont les risques encourus ?

Le législateur distingue la fausse déclaration intentionnelle de celle, involontaire qui provient d’une simple erreur, généralement commise par simple omission. Les conséquences pour l’assuré ne sont évidemment pas les mêmes, suivant qu’il se trouve dans une situation ou dans l’autre.
Fausse declaration intentionnelle

Intentionnelle

Nullité du contrat

L’Article 113-8 du Code des assurances indique clairement que la fausse déclaration intentionnelle entraine de facto la nullité du contrat. Cette décision a un effet rétroactif sur les garanties et prend comme point de départ la date à laquelle a été constaté l’élément qui a conduit à la sanction. Elle empêche ainsi toute indemnisation en cas de sinistre, avec les conséquences financières que ça entraine pour l’assuré.

Il est à noter que l’assureur peut résilier le contrat alors même que le sinistre est sans rapport avec l’inexactitude ou l’omission qui fait l’objet de la fausse déclaration.

Versement de dommages et intérêts

Si la mauvaise foi est avérée, toutes les primes versées depuis l’origine du contrat jusqu’à la survenance du sinistre restent acquises à la compagnie d’assurance à titre de dommages et intérêts.

A savoir : l’assuré doit rembourser toutes les prestations qui ont été versées antérieurement par l’assureur.

Involontaire

Le cas d’une fausse déclaration involontaire est certes beaucoup moins grave, mais a néanmoins des conséquences. Ce constat peut naître de 2 situations :

  1. L’assuré a commis une erreur dans le questionnaire de santé du fait par exemple d’une mauvaise interprétation qu’il a pu faire de la question qui lui était posée.
  2. L’assureur n’a pu prouver la mauvaise foi de l’assuré.

Constatation avant la survenance d’un sinistre

Dans les deux cas l’article L113-9 du Code des assurances indique que le contrat ne peut être frappé de nullité. Tout sinistre couvert par une des garanties souscrites donne lieu à une indemnisation partielle, calculée au prorata du taux de cotisation comme suit :

Montant de l’indemnisation réelle = Montant de l’indemnisation prévue au contrat * [taux d’assurance initialement calculée / taux d’assurance avec déclaration exacte]

Exemple chiffré

Indemnisation partielle
Un couple assure un prêt immobilier à hauteur de 70 % pour Monsieur et 50 % pour Madame, pour les garanties décès, invalidité et incapacité de travail. Le contrat prend effet le 1er juin 2010. Le taux d’assurance est de 0,35 % sur capital emprunté. Monsieur décède 3 ans plus tard. Le capital restant dû est alors de 155 000 €. Une inexactitude dans les réponses du questionnaire de santé entraîne un contrôle de la compagnie d’assurance qui conclut à une fausse déclaration involontaire. 

Une nouvelle étude de risque fait ressortir que si l’assuré avait répondu de manière exacte, l’assureur aurait accepté d’assurer le risque à un taux de cotisation de 0,50 %.

  • Sans fausse déclaration, l’assureur aurait versé : 

155 000 € * 70 % = 108 500 €

  • Dans notre exemple, il versera (1) :

108 500 € * 0,35 / 0,50 = 75 950 €

(1) : l’indemnité en cas de décès est versée directement à la banque et vient en remboursement du capital restant dû.

Constatation après la survenance d’un sinistre

L’assureur a le choix entre :

  • Maintenir les garanties, mais en appliquant une nouvelle grille tarifaire dont le résultat dépendra de la nouvelle analyse de risque.
  • Dénoncer le contrat. Dans ce cas il doit avertir l’assuré par courrier recommandé. La résiliation interviendra 10 jours après la première notification par la poste.
Contestation d'un refus de remboursement de l'assureur

Remboursement du crédit

Rappelons que l’offre de prêt signée par l’emprunteur rend obligatoire la souscription d’une assurance au profit de la banque. La nullité de l’assurance entraine donc de facto une rupture du contrat de prêt puisqu'une des obligations n’est plus satisfaite par l’emprunteur.
 
Comme la Loi l’exige, l’assureur avertit l’organisme prêteur de la situation. Dès lors, cette dernière peut légitimement réclamer à son client le remboursement immédiat du capital restant dû. 

Fort heureusement dans la pratique, elle se contente le plus souvent d’exiger que l’emprunteur souscrive un nouveau contrat comportant les mêmes garanties.

Trouver une nouvelle compagnie

obligation de souscrire un nouveau contrat
Trouver un nouvel assureur ne va pas être simple dans la mesure où vous devez l’informer des raisons qui ont motivé la résiliation par l’ancienne compagnie. La question figure d’ailleurs dans tous les formulaires d’adhésion. 

Dès lors, il y a de fortes chances que l'assureur refuse votre demande. Adressez-vous dans ce cas à un courtier qui possède une expertise des contrats résiliés. 

A savoir : vous ne pouvez pas vous adresser au bureau central de tarification. En effet, cet organisme ne traite que de certaines assurances obligatoires.

Plainte de l’assureur

Les risques encourus ne se limitent pas toujours à un refus de règlement d’un sinistre ou à la nullité du contrat. Dans certains cas, la compagnie d’assurance peut en effet décider de porter plainte. S’il est condamné pour escroquerie, l’assuré encourt alors jusqu’à 5 ans d’emprisonnement et 375 000 euros d’amende. Cette situation est malgré tout particulièrement rare.
Souscrire un nouveau contrat d'assurance de pret

Les obligations de l’assuré

L’article L113-2 du code des assurances confère une double obligation à l’assuré :

  1. Répondre de manière exacte au questionnaire de santé comme à toute question complémentaire qui serait posée par l’assureur pour évaluer le risque.
  2. Avertir l’assureur de tout changement de situation ultérieur susceptible de modifier la nature du risque garanti (1).

(1) : ce point ne concerne pas l’évolution de l’état de santé de l’assuré qui n’a pas à être portée à la connaissance de l’assureur en dehors de la déclaration de sinistre.

Charge de la preuve vs secret médical

La lecture des forums montre combien l’assuré est démuni face à une décision aussi brutale. Mais aussi légitime soit-elle, la décision de l’assureur ne doit pas être acceptée sans que ce dernier apporte la preuve de l’intentionnalité de la fausse déclaration

Beaucoup de fausses informations circulent au sujet de la charge de la preuve et de la garantie du secret médical. Il faut dire que les obligations déontologiques des médecins ne permettent pas toujours de concilier les contraintes économiques des assureurs et les intérêts de l’assuré.
Levee du secret medical par l'assureur en cas de fausse declaration

Levée du secret médical : les limites que ne doit pas dépasser l’assureur

En relisant votre contrat d’assurance emprunteur, vous trouverez peut-être une clause permettant à l’assureur de demander des informations complémentaires à votre médecin traitant. Cette levée du secret médical reste possible si elle respecte deux limites :

  1. Les informations sont transmises à la cellule médicale de l’assureur qui ne transmet que des appréciations " techniques " aux services de tarification de la compagnie.
  2. Les demandes complémentaires s’effectuent au moment de l’adhésion au contrat et non en cours de vie. 

Ce dernier point, confirmé par la jurisprudence est essentiel dans la mesure où il ne permet pas à l’assureur de demander des informations complémentaires au médecin traitant pour apporter la preuve de la fausse déclaration intentionnelle. Par ailleurs, l’ordre des médecins s’y oppose formellement.

Toutefois, en cas d’opposabilité du secret médical par l’assuré ou son médecin traitant, l’assureur pourra saisir le juge afin d’ordonner une expertise judiciaire. Il appartiendra alors au tribunal d’apprécier le bien-fondé de la demande et d’estimer si le refus de l’assuré est légitime ou si ce dernier cherche à dissimuler une information à l’assureur.
Omission d'un probleme de sante

La Commission des clauses abusives

Une étude de la commission fait ressortir que certaines compagnies insèrent des clauses indiquant que toute fausse déclaration entraîne la nullité du contrat. La commission rappelle que ces formulations tendent à assimiler toute erreur ou omission comme étant intentionnelle de la part de l’assuré alors même que le Code des assurances distingue nettement les fautes intentionnelles et non volontaires. De plus, le cas d’une fraude doit être prouvé par l’assureur.

Comment éviter l’erreur ou l’omission au questionnaire de santé

Demander l’aide de son médecin traitant pour éviter une erreur d'interprétation

Levee du secret medical
Même si votre médecin traitant est de ceux qui n’aiment pas se plier aux exigences des compagnies d’assurance, il acceptera certainement de vous aider à remplir le questionnaire de santé. L’accès à votre dossier médical permettra de rechercher les antécédents médicaux qui vous permettront de répondre à toutes les questions.

D’autre part, il vous évitera des erreurs d’interprétation. Il faut avouer que le langage médical n’est toujours accessible et les questionnaires de santé contiennent des questions parfois très généralistes du type " souffrez-vous d’invalidité ? " ou " Suivez-vous un traitement médical ? ". 

Si vous remplissez seul le questionnaire de santé, ne minimisez pas la portée de certains antécédents médicaux comme un mal de dos, une allergie ou une dépression passagère. Si l’assureur l’exige, informez-le des petites opérations chirurgicales comme l’appendicite. 

Important : n’essayez jamais d’apprécier vous-même la gravité d’un problème de santé. Dans le doute, demandez l’assistance de votre médecin traitant.

Si vous présentez un risque de santé aggravé

Cas de risque de sante aggrave
Dans bien des cas, les antécédents médicaux entrainent une surprime, une limitation des garanties voire des exclusions médicales. Le plus important est de ne rien dissimuler à l’assureur. Il vaut mieux être moins bien assuré que ne pas être assuré du tout.

Si vous présentez un risque de santé aggravé, sachez que la convention AERAS oblige l’organisme de prêt à rechercher des solutions alternatives en cas de refus de garantie. 

Notre conseil : même si votre état de santé rend difficile la souscription d’un contrat d’assurance, sachez que les conséquences d’une fausse déclaration intentionnelle sont souvent bien plus graves que de se heurter à un refus de financement.

Si vous avez souscrit depuis moins d’un an

Si vous vous apercevez que vous n’avez pas répondu exactement à une question, il est préférable d’en avertir l’assureur. Si vous n’avez pas déclaré de sinistre et si votre contrat d’assurance emprunteur a moins d’un an, vous pouvez faire jouer la concurrence et vous adresser à une autre compagnie.

En effet, la Loi HAMON vous permet depuis juillet 2014 de résilier votre contrat dans l’année qui suit sa date d’effet.
Références juridiques
References juridiques
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Auteur : Louis SERICOLA
L'auteur de cet article
Après une riche carrière en actuariat et analyse de risques de crédit, puis d'inspecteur d'assurance au sein de COMMERCIAL UNION devenu AVIVA, où il développe son sens de l'analyse et son esprit de synthèse, Louis SERICOLA a dirigé un important cabinet de gestion de patrimoine, précurseur de l'intermédiation en crédit dans les années 90, avant de créer en 2008 CREDITAS.
Ses études d'économiste et de gestionnaire de patrimoine lui confèrent de solides connaissances en gestion et finance ainsi qu'en droit et en fiscalité.
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